================================================================================ REFERENCIA MEDICA - MATRIZ DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS DE ALTO RISCO Guia Rápido para Prática Clínica, Plantão e Prescrição Segura ================================================================================ -------------------------------------------------------------------------------- ASSOCIAÇÃO: [ Varfarina ] + [ AINEs (Ibuprofeno, Diclofenaco, Cetoprofeno, Naproxeno) ] GRAU DE RISCO: Grave / Contraindicado MECANISMO: Inibição plaquetária pelos AINEs associada à erosão da mucosa gástrica e anticoagulação sinérgica. EFEITO CLÍNICO: Risco aumentado em 3x a 5x de hemorragia digestiva alta grave e sangramentos maiores. CONDUTA MÉDICA RECOMENDADA: Evitar a associação. Preferir Paracetamol ou Dipirona em doses baixas. Se analgesia potente for necessária, associar IBP e monitorar RNI estritamente. -------------------------------------------------------------------------------- ASSOCIAÇÃO: [ IECA (Enalapril, Captopril, Ramipril) ] + [ Espironolactona ] GRAU DE RISCO: Grave / Requer Monitorização Estrita MECANISMO: Duplo bloqueio do eixo renina-angiotensina-aldosterona com redução marcante da excreção renal de potássio. EFEITO CLÍNICO: Hipercalemia grave potencialmente fatal (K+ > 6.0 mEq/L) com arritmias ventriculares. CONDUTA MÉDICA RECOMENDADA: Dosar eletrólitos e função renal (Cr e K+) antes de iniciar e aos 7, 14 e 30 dias. Evitar suplementos de potássio. -------------------------------------------------------------------------------- ASSOCIAÇÃO: [ Sinvastatina ] + [ Claritromicina / Eritromicina ] GRAU DE RISCO: Grave / Contraindicado MECANISMO: Inibição potente do citocromo CYP3A4 pelos macrolídeos, elevando em até 10x as concentrações séricas da sinvastatina. EFEITO CLÍNICO: Rabdomiólise com insuficiência renal aguda e miopatia grave. CONDUTA MÉDICA RECOMENDADA: Suspender temporariamente a sinvastatina durante o curso com o antibiótico macrolídeo ou substituir por Azitromicina (menor inibição CYP) ou Rosuvastatina em dose baixa. -------------------------------------------------------------------------------- ASSOCIAÇÃO: [ ISRS (Fluoxetina, Sertralina, Escitalopram) ] + [ Tramadol ] GRAU DE RISCO: Grave / Alto Risco MECANISMO: Atividade inibidora da recaptação de serotonina do tramadol somada ao efeito do antidepressivo. EFEITO CLÍNICO: Síndrome Serotoninérgica (hipertermia, clônus, agitação, rigidez muscular, instabilidade autonômica). CONDUTA MÉDICA RECOMENDADA: Evitar associação. Se inevitável, usar dose mínima de tramadol por tempo curto e orientar sinais de toxicidade serotoninérgica. -------------------------------------------------------------------------------- ASSOCIAÇÃO: [ Metformina ] + [ Contraste Radiológico Iodado ] GRAU DE RISCO: Moderada a Grave MECANISMO: O contraste pode precipitar nefropatia aguda induzida por contraste, levando ao acúmulo da metformina. EFEITO CLÍNICO: Acidose Láctica grave. CONDUTA MÉDICA RECOMENDADA: Suspender a metformina 48h antes de exames contrastados eletivos em pacientes com TFG < 45 mL/min; reiniciar 48h após confirmada estabilidade renal. -------------------------------------------------------------------------------- ASSOCIAÇÃO: [ Fluconazol ] + [ Amiodarona / Quinolonas ] GRAU DE RISCO: Grave / Contraindicado MECANISMO: Inibição metabólica e efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT cardíaco. EFEITO CLÍNICO: Arritmias ventriculares graves, incluindo Torsades de Pointes e parada cardiorrespiratória. CONDUTA MÉDICA RECOMENDADA: Evitar o uso conjunto. Monitorar ECG com traçado de QTc se absolutamente indispensável. -------------------------------------------------------------------------------- ASSOCIAÇÃO: [ Lítio ] + [ AINEs (Ibuprofeno, Cetoprofeno) ] GRAU DE RISCO: Grave MECANISMO: AINEs inibem a síntese de prostaglandinas renais, reduzindo a TFG e a depuração renal de lítio. EFEITO CLÍNICO: Intoxicação lítica aguda (ataxia, tremor grosseiro, confusão mental, convulsões). CONDUTA MÉDICA RECOMENDADA: Contraindicar AINEs em pacientes em litioterapia. Utilizar Dipirona ou Paracetamol para dor e febre. -------------------------------------------------------------------------------- ASSOCIAÇÃO: [ Digoxina ] + [ Claritromicina ] GRAU DE RISCO: Grave MECANISMO: Inibição da glicoproteína-P no intestino e rins pela claritromicina, dobrando os níveis séricos da digoxina. EFEITO CLÍNICO: Intoxicação digitálica (bloqueios AV, arritmias, náuseas, xantopsia). CONDUTA MÉDICA RECOMENDADA: Reduzir dose da digoxina em 50% ou preferir outro antibiótico; dosar digoxinemia.