================================================================================ REFERENCIA MEDICA - GUIA DE AUDITORIA E MOTIVOS DE GLOSA TISS (TABELA 38 ANS) Padrão Obrigatório de Troca de Informação em Saúde Suplementar ================================================================================ CÓDIGO | CATEGORIA | DESCRIÇÃO DO MOTIVO DE GLOSA -------------------------------------------------------------------------------- 1001 | Cadastro / Elegibilidade | Número da carteira do beneficiário inválido ou inexistente 1003 | Cadastro / Elegibilidade | Beneficiário com atendimento suspenso por inadimplência 1004 | Carência Contratual | Beneficiário com carência não cumprida para o procedimento solicitado 1009 | Cobertura / Rol ANS | Procedimento não coberto pelo plano do beneficiário (fora do Rol ou exclusão contratual) 1201 | Contratual | Atendimento fora da vigência contratual do prestador 1302 | Autorização Prévia | Procedimento exige autorização prévia da operadora não informada na guia 1304 | Autorização Prévia | Número de autorização informado divergente do emitido pela operadora 1314 | Quantidade / Frequência | Quantidade solicitada/executada superior à quantidade autorizada 1401 | Auditoria Médica | Procedimento não compatível com o sexo do paciente 1402 | Auditoria Médica | Procedimento não compatível com a idade do paciente 1409 | Faturamento / Cobrança | Cobrança de procedimento em duplicidade na mesma guia ou na mesma data 1410 | Auditoria Médica / Pacote | Procedimento principal já engloba o ato faturado em separado (glosa de desmembramento) 1432 | Auditoria Médica / Documental| Ausência de justificativa clínica ou relatório médico anexo para procedimento de alta complexidade 1433 | Auditoria Médica / DUT ANS | Critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS não preenchidos na indicação clínica 1801 | Taxas e Diárias | Cobrança de taxa de sala indevida para procedimento em regime ambulatorial 2001 | Farmácia Hospitalar | Medicamento cobrado sem especificação da dosagem, via ou registro ANVISA 2201 | OPME / Materiais | OPME cobrada sem nota fiscal ou sem código de rastreabilidade ANVISA